【計畫近況】健康與人文研究整合平臺 二O一五‧冬
【計畫近況】
健康與人文研究整合平臺
平臺執行長：江東亮、蔡甫昌
平臺簡介
為發展本校健康與人文之跨領域學術研究，本校公共衛生學院江東亮教授與香港中文大學熊秉真教授於2009年共同發起「健康與人文網絡（Health and Humanity Initiative）」。網絡成立之初，即著手開設相關暑期課程，且積極為香港中文大學文學院、醫學院及社會科學院開創相關研究及教學機會，並於2011年10月27日至28日於香港及2012年10月29日至30日於臺北舉行國際研討會。參與此交流網絡之學校包括香港中文大學、臺灣大學、中央研究院、成功大學、廣州中山大學、美國哥倫比亞大學、英國里茲大學、加拿大滑鐵盧大學等知名學校。
「健康與人文網絡」經江東亮教授與熊秉真教授向本校人文社會高等研究院黃俊傑院長報告後，奉校長核准，於高研院組織下設立「健康與人文研究整合平臺（Health and Humanity Research Platform）」，結合本校既有之相關跨領域校級中心，例如「生醫暨科技倫理法律及社會中心」、「醫學院醫學人文研究群」等，共同發展與推動健康與人文之國際學術研究與交流，積極舉辦「健康與人文研究整合」工作坊，推動健康與人文之倫理、法律與社會議題國際合作，並發展健康與人文之倫理、法律與社會議題課程。
為促進亞洲國家及其他地區之健康的需求並回應世界上對健康決定因素提出新視角之期望，本平臺期望能立足華人人文傳統與健康智慧，推動健康與人文研究之視域整合，並期許能由人文觀點提出亞洲健康論述，以建立一個完整且具體之健康觀。本平臺認為，健康不僅僅是以治癒疾病和促進健康為目標，也包括所有保護和保存生命的手段，而其最終目標乃是追求自然與萬物之間的和諧與平衡。故，健康更反映了社會、經濟和個人發展，而政治、經濟、社會、文化、環境、行為和生物因素都會影響健康，據此，本平臺將著眼於探討發展全體更佳健康策略之重要議題，如關懷、整體論與生態等等。
平臺將與「臺灣大學生醫暨科技倫理法律及社會中心」、「臺灣大學醫學院醫學人文研究群」、「生技醫藥國家型科技計畫ELSI組」及「醫學專業教育改進延續計畫」等計畫合作，本年度計畫內容及重點如下：
一、舉辦三場「健康與人文研究整合」工作坊
結合臺灣大學研究資源，分別於臺大公衛學院（副執行長陳端容規劃）、文學院（副執行長張嘉鳳規劃）、醫學院（執行長蔡甫昌規劃）舉辦半天之「健康與人文研究整合」工作坊，邀請相關領域專家學者共同參與，以凝聚「健康與人文研究整合」方法論與發展方向之共識。
二、發展「健康與人文」相關課程
結合教育部顧問室「醫學專業教育改進延續計畫」，邀請跨校、跨領域師資，開設「健康與人文」相關課程。
三、發展「健康與人文」之國際合作
結合「臺灣大學醫學院醫學人文研究群」與「生技醫藥國家型科技計畫ELSI組」計畫資源，就「健康與人文」及「生醫倫理、法律與社會議題」，由召集人江東亮及共同召集人熊秉真規劃在適當時機與香港中文大學、臺灣大學、中央研究院、成功大學、廣州中山大學、美國哥倫比亞大學、英國里茲大學、加拿大滑鐵盧大學等校專家學者進行國際合作及交流。
計畫執行近況
1.學術交流活動
(1) 6月27日舉辦「2015醫學專業素養及人文教學研討會～教育部醫學專業教育改進延續計畫成果分享」。會中將由各校醫學人文領域相關教師分享「醫學專業素養」、「醫學史教學」、「醫學人文教學」之執行成果與經驗。
(2)12月11日舉辦「Roundtable on the Legal Institution of Medical Dispute Management and Medical Incident Compensation」。邀請University of North Carolina at Chapel Hill之Professor Dean Harris發表專題演講：「美國醫療傷害處理法制變革之分析：成也為何？敗也為何？」（Medical Malpractice Reform in the U.S.: where and why it succeeded and failed）。並邀請與會學者、專家及各界代表，包含：臺大生醫倫理中心主任暨醫學院蔡甫昌教授、臺大醫學院吳建昌副教授、臺大學務長暨法律學院陳聰富教授、臺灣高等法院邱琦法官、黃鈺瑛律師、醫師公會代表：林義龍法規委員會委員、張嘉訓常務理事、李美慧組長、張于婷助理研究員、醫改會代表：朱顯光副執行長、黃智芬研究員、余天佑研究員、消基會代表：李佳穎律師、張琬萍律師、醫勞盟代表：賴奕菁秘書長、詹淳淇副秘書長、曾家琳理事，就臺灣目前「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」立法之困境與展望進行論壇，期能匯集各方之看法，尋找本次立法之「中道」、「公道」與「可行之道」。
(3)12月12日舉辦「Workshop on Clinical ethics and humanities education」，邀請Center for Bioethics and Humanities, Upstate Medical University, New York之 Professor James Dwyer發表演講：「Case Study in Clinical Ethics Consultation」
*醫療糾紛處理及醫療事故補償法制圓桌會議」紀要
姚智中、趙祥、蔡甫昌
臺灣大學生醫倫理中心、高研院健康與人文研究平台
壹、 會議緣起
近年來臺灣醫療糾紛問題惡化，當醫療爭議世間發生時，屢屢形成醫病關係緊張，而內、外、婦、兒及急診等醫療風險較高的科別，則由於責任負擔沈重，使得人才羅致產生困難，出現「五大皆空」之危機與窘境。去年立法院審議未能通過的「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」草案，便是希望能改善前述問題的一項對策。本中心過去幾年來亦深入關注本議題，舉辦過數場圓桌會議，邀集學術界及實務界專家，就醫療糾紛解決機制進行討論，並提出建言作為立法者之參考。然而，自2012年12月行政院院會通過「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」草案迄今，立法院參考各界的意見看法，雖歷經多次折衝協商，仍功敗垂成、未能完成立法。因此，本中心於2015年12月11日舉行「醫療糾紛處理及醫療事故補償法制圓桌會議」，邀請University of North Carolina at Chapel Hill的Professor Dean Harris發表專題演講：「美國醫療傷害處理法制變革之分析：成也為何？敗也為何？（Medical Malpractice Reform in the U.S.: where and why it succeeded and failed）」。並邀請學者專家及各界代表，包括臺灣高等法院邱琦法官、黃鈺瑛律師、醫師公會代表（林義龍法規委員會委員、張嘉訓常務理事、李美慧組長、張于婷助理研究員）、醫改會代表（朱顯光副執行長、黃智芬研究員、余天佑研究員）、消基會代表（李佳穎律師、張琬萍律師）、醫勞盟代表（賴奕菁秘書長、詹淳淇副秘書長、曾家琳理事），及本中心蔡甫昌教授、陳聰富教授、吳建昌副教授，就臺灣目前「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」立法之困境與展望進行論壇，期能匯集各方之看法，尋找立法之「可行之道」。
貳、 會議內容
本次圓桌會議主要規劃為兩個部份，第一部份由Dean Harris教授分享「美國醫療傷害處理法制變革之分析：成也為何？敗也為何？（Medical Malpractice Reform in the U.S. : where and why it succeeded and failed）」，第二部份為「醫療糾紛處理與醫療事故補償法制圓桌會議」，對目前草案內容進行學術探討。
本會議於2015年12月11日下午2時開始，首先由台大生醫倫理中心蔡甫昌主任引言致詞，對我國「醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案」的立法歷程進行深入扼要的簡介。蔡甫昌主任指出，自2005年開始，配合醫療責任去刑化方向（現已為醫療責任明確化、合理化），我國陸續研擬「醫療糾紛處理法」、「病人安全及醫療糾紛處理法」、「醫療法第82條」修正草案等規定。至2012年，行政院版醫糾法草案交付立法院，並強調醫糾法為配套機制，2014年時立法院朝野協商，除醫療事故補償基金來源比例分配外，各界取得初步共識。惟2015年草案相關利害關係人陸續發表意見，同年5月衛福部綜合採納各方意見，整理共11項後續建議修正內容。其次，蔡甫昌主任提綱挈領地闡述該草案立法目的及立法歷程中所面臨之爭議點，指出該草案之立法目的在於透過醫療糾紛調解及醫療事故補償的雙軌制度，處理醫療糾紛、增進醫病關係、改善執業環境、保障病患就醫權益（醫糾法草案第1條），以及配合「醫療責任明確化及合理化」之推動。整體而言，目前爭議涉及：1.調解及補償雙軌制度並行，抑或調解先行、補償分階段分科別實施；2.醫療事故補償基金來源及負擔比例；3.除錯機制失靈；4.該草案是否真有助減少醫療糾紛案件等面向。此外，對於此法案持反對意見最力之醫勞盟則指出，現有草案有幾項缺失：1.要求醫事機構及醫事人員無差別平均負擔一定比例的醫療風險分擔金，顯失公平，並且風險分擔金可能轉嫁至醫事人員；2.制度設計若只求誠意補償，而未求真相，則並非真正的不責難制度，而仍是責難醫生；3.病患或其家屬領取補償金後，仍可提告；4.不可讓虛無飄渺、空泛模糊的「醫療常規」入法；5.醫病關係更惡化，防禦醫療將更嚴重。而各方建議中，亦涉及具體爭議的探討，包含：補償基金制度的實效性、來源、比例及補償範圍，以及調解制度設計之檢討與「醫療常規」概念之檢討等議題。
蔡甫昌主任引言之後，由美國Dean Harris教授報告「美國醫療傷害處理法制變革之分析：成也為何？敗也為何？」。Harris教授指出，在美國醫療傷害處理法制變革歷程與討論中，一方面有許多好的建議提案最終並沒有執行，另一方面實際上卻執行了有部份疑慮的建議提案。面對此情況，Harris教授建議可以藉由三種分類架構來分析，亦即1.醫療相關協會與原告律師團體皆支持的提案；2.醫療相關協會與原告律師團體皆不支持的提案；3.醫療相關協會支持但原告律師團體反對的提案。在此架構基礎上，Harris教授認為，醫療傷害處理法制變革在美國的發展，實際上涉及美國政治背景的運作，歷任美國總統均宣稱醫療傷害處理法制是重要的政治議題，而此議題的多數利害關係團體（stakeholders）如The America Medical Association （AMA）及The America Association for Justice （AAJ）均藉由提供政治獻金予美國政治人物來影響醫療傷害處理法制的訂立。因此在美國，醫療傷害處理法制的發展實際上與政治經濟脈絡牽涉甚深，也因此在政治力量角逐當中，使得美國在醫療傷害處理法制的建立上，形成目前的特殊狀況。
下半場會議為「醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案」，由台大學務長暨法律學院陳聰富教授主持。陳聰富教授在引言中指出，「醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案」的立意在於希望我國醫療糾紛及醫療事故能以調解先行之方式解決，並以補償制度替代訴訟的賠償，以減少醫事機構與醫事人員涉訟之風險。惟自今年度開始陸續有各方團體或法律學者對於草案提出不同想法見解，以至於在今年的立法院會期仍無法完成立法，故本次圓桌會議的主要目的在於，邀請各界團體及專家學者共同釐清目前草案爭議所在，更細緻地分析未來制度設計該如何能符合原初立法美意。會議中主要探討了草案中關於調解制度問題、補償基金問題、醫療常規概念問題。
首先，醫勞盟代表詹淳淇、賴奕菁、曾家琳醫師表示：從第一線醫療工作者處境來看，根據我國醫病關係現況，台灣若要推行仿效北歐的醫療糾紛補償制度將有問題。畢竟，醫療風險總是存在，並非醫療人員所能預期的，臨床因素過於複雜，尤其是重症或安寧的病患及家屬，可能因為這個補償制度的實行，導致大家都訴諸於補償，再加上台灣病患及家屬所抱持的生死觀念，將導致道德風險增加。因此，第一線的醫療人員不能接受補償機制同時且不分科地施行。生育、麻醉、疫苗各科無法等量齊觀，道德風險相差很遠。健保制度的實施已經造成病人亂投醫的現況，因此我們更不樂見醫糾法的補償制度。再者，在基金分配方面，雖然目前法規刪除醫事人員對於基金繳交的義務，但很難保障醫院不會轉嫁醫事人員。此外，30%的政府預算限度的負擔比例過低，由於健保制度的實施，台灣醫療人員事實上已成為國家公務員，因此由國家來負擔補償基金是合理的。而對於醫療事故的補償，健保曾設有醫療事故準備金，如今這筆準備金流向何處？因此，第一線醫療人員中，不乏有寧願選擇訴訟者，其理由在於，大部分醫生都有把握自己不會有責任。最後，醫勞盟基本上同意調解制度可以先行，補償制度後續須再審慎討論。台灣應該要加強人民對於醫療的基本正確認識，在此前提下北歐國家的不責難及補償制度方有在台灣實施成功的可能性。
其次，醫師公會常務理事張嘉訓醫師表示，決定是否補償的判斷是交由本法草案所定的審議委員會進行專業判斷，此應可避免醫勞盟所持有之疑慮。另外，關於基金分配比例的問題，現有草案有醫療機構收入的千分之一上限規定，醫療機構並不是要實際負擔70%，假使其他財源不足，則需要政府負責籌措，實際上醫療機構仍舊需要負擔一部分補償基金。就婦產科而言，實施生育事故補償制度的結果良善，相當值得肯定，因而相同制度應也適合其他科別的醫療糾紛。至於調解制度先行的設計已行之有年，多數病家並非無理取鬧，即使仍有須補償之情況，目前調解制度也已有長期經驗累積及成果，故醫師公會基本上亦贊同調解先行之想法。此外，醫師公會法規會委員林義龍醫師亦表示，在基金預算分配方面，建議未來三年內，先由政府全額負責補償基金，待具體實施後，始計算醫療機構所應該負擔的比例，較為合理。醫生的專業應該用於醫療工作，而不是忙於訴訟。
再者，醫改會辜智芬研究員表示，醫改會原則上同意且支持現階段醫糾法的制度設計，尤其是調解、補償及除錯制度的推行。希望在醫療糾紛的處理上，是有利於真相發現。生育事故條例排除了適當的除錯機制，但醫糾法則保留了本項措施，這是值得肯認的。因因此她也建議，可將醫糾法中調解制度先行，後續再來商討補償機制的設計，尤其是基金分擔比例。
關於法律實務界的看法，消基會張琬萍律師表示，就其經驗來說，多數醫療糾紛的兩造，都是希望能夠坐下來好好商談，因此對醫糾法調解制度持肯定態度。而黃鈺瑛律師則表示，雖然以往強制調解會讓人詬病為證據攻防的前哨站，但仍肯定醫糾法調解制度的設計，若前面的調解制度處理得當，後續的金額可能就不是最重要的問題，這兩個制度應是相輔相成的。而高等法院邱琦法官認為，醫勞盟寧願相信司法，卻不願意相信審議委員的專業，實在令人困惑，畢竟訴訟過程曠日廢時，將會比調解或補償制度來得更難解決問題。且法官畢竟未必有醫療專業，相較於審議委員法官更不適合審理醫療類型案件。故倘若本法能夠順利通過，將是我國醫療事故處理水平的大幅提升。
台大生醫倫理中心副主任吳建昌醫師表示，針對醫勞盟之疑慮而言，目前實務上藥害、疫苗等因果關係認定，並非多數情況都屬於因果關係未明，這樣更不會造成多數的案例都可以確實獲得補償。同樣地，其他病症與傷亡因果關係之認定，也會是類似的情形。再者，目前疫苗等傷亡案件，實際面臨訴訟的比例是相當小的。此外，若是使第一線醫療人員直接涉訟，未來將可能出現如Dean Harris教授所分享的美國經驗之情況，畢竟訴訟重點在於凡事靠證據，所以假使未來不論醫院或病人都持有錄影設備，難道不會更加對醫病關係造成負面影響嗎？
台大生醫倫理中心蔡甫昌主任指出，我們能體會第一線醫療人員的壓力。客觀而言，目前制度是能夠排除經年累月的訴訟，且對於急重症患者及醫生皆能提供更大的保護。至於道德風險的部份亦是值得關注及防範。惟若透過此制度，可確實增加對醫病雙方之保障，則此制度便值得推行。在醫療疾病風險方面，各科別所遭遇的風險的確不一樣，然而卻也可能息息相關、互相影響，故是否能依不同科別風險來調整費用分擔，可以考量研究問題，這會影響補償基金來源分擔的合理性問題。
最終，經過各界代表充分詳細討論後，此次圓桌會議獲得許多重要爭議的釐清，亦總結出初步的共識。例如：補償制度與調解制度應分別立法處理；補償基金之分配比例若由政府全額支付，較獲得各界代表贊同；補償制度建議可先由政府主導之方式，規劃試辦3年。然有關不依醫療科別及風險區分補償基金之比例，以及補償基金之負擔在實務上如何避免轉嫁至醫事人員，這兩部份醫勞盟代表表示仍有疑慮。
參、 結論與未來展望
本次圓桌會議重點在於釐清目前「醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案」之爭議，對醫療糾紛及醫療事故補償各項重要概念及議題進行深入探究，也透過各界代表針對各自立場及主張闡述實際可能面臨之狀況，具體地溝通多方的想法與建議。此外，藉由Dean Harris分享美國在醫療傷害法制改革的過程中所遭遇的挑戰，也深化此次議題討論的廣度及深度，對於我國在思考及研擬醫療糾紛處理及醫療事故補償法制上，有許多值得借鏡之處。鑑於目前我國草案尚未三讀通過，仍有許多值得深入溝通探討之重要議題有待分析釐清，未來台大生醫倫理中心將持續關注此議題，藉由研討會或工作坊之研議，提出建設性之建言，期使我國醫療法制之建置更加完善。
